Kehamilan Ektopik Terganggu

BAB II

ISI

1.      Definisi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik  adalah kehamilan dimana setelah fertilisasi implantasi terjadi   diluar endometrium kavum uteri.

Kehamilan ektopik adalah implantasi hasil konsepsi pada tempat di luar rongga uterus ( misalnya, di tuba fallopi, ovarium, serviks, atau rongga peritoneum). (Barbara R Stright,cetakan I:2005:244)

Kehamilan ektopik atau kehamilan extrauterine ialah kehamilan yang dapat terjadi di luar rahim, misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut,tetapi dapat terjadi di dalam cervix, pars interslitialis tubae atau dalam tanduk rudimenter rahim. (obstetric patologi,hal :21)

Kehamilan ektopik kombinasi ( combined ectopic pregnancy) adalah kehamilan intrauterine yang terjadi pada waktu bersamaan dengan kehamilan ekstrauterine.

Kehamilan ektopik rangkap ( compound ectopic pregnancy) adalah kehamilan intrauterine dengan kehamilan ekstrauterine yang lebih dulu terjadi tapi janin sudah mati dan terjadi litopedion.

Berdasarkan tempat implantasinnya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan :

·         Tuba Fallopii

·         Uterus (diluar endometrium kavum uterus)

·         Ovarium

·         Intraligamenter

·         Abdominal

·         Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus

2.      Etiologi

a.       Faktor dalam lumen tuba :

·         Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu

·         Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia endosalping

·         Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna.

b.      Faktor pada dinding tuba :

·         Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba

·         Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi ditempat itu.

c.       Faktor diluar dinding tuba :

·         Perlekatan peritubal dengan distorsiatau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur

·         Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.

d.      Faktor lain : 

·         Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri- atau sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature

·         Fertilisasi in vitro

3.      Manifestasi klinis

·         Nyeri perut

Gejala ini yang paling sering dijumpai dan terdapat pada hampir semua penderita. Nyeri perut ini datang setelah mengangkat berat,buang air besar tapi kadang kadang juga waktu pasien sedang beristirahat. Gejala ini berhubungan dengan apakah kehamilan ektopik sudah ruptur.

·         Shock karena hypovolaemia

(obstetri William international edition, hal: 890)

·         Amenorhoe

·         Perdarahan pervaginam

Dengan matinya telur desidua mengalami degenerasi dan nekrose dan dikeluarkan dengan perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya sedikit, perdarahan yang banyak dari vagina harus mengarahkan pikiran kita ke abortus yang biasa

·         Nyeri bahu dan leher Karen perangsangan digfragma

·          Nyeri pada palpasi

Perut pendeita biasanya tegang dan agak gembung, ada tanda – tanda perdarahan intra abdominal(shifting dullness).

·         Tanda – tanda akut abdomen : nyeri tekan yang hebat (defance musculair), muntah, gelisah, pucat, anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok).

·         Tanda Cullen : sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam.

·          Pada pemeriksaan dalam :

-          Adanya nyeri ayun: dengan menggerakkan porsio dan serviks ibu akan merasa sakit yang sangat

-          Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan kavum douglasi

-          Kavum douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula teraba masa retrouterin (masa pelvis)

4.      Patofisologi

Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat yang paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturut-turut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba sangat jarang. Kehamilan pada daerah intersisial sering berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila terjadi rupture.

Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. 

Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.

Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu.

5.      Komplikasi

Pada pengobatan konsevatif yaitu bila ruptur tuba telah lama berlangsung 9 4-6 minggu ) terjadi perdarahan ulang  ( recurrent bleeding ) ini merupakan indikasi operasi.

ü  Infeksi

ü  Sub ileus karena masaa pelvis

ü   sterilitas

6.      Pemeriksaan penunjang

Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnsosi kehamilan ektopik :

1.    HCG-β

Pengukuran subunit beta dari HCG (Human Chorionic Gonadotropin-Beta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterine dengan kehamilan ektopik

2.    Kuldosintesis

Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. Adanya yang diisap berwarna hitam (darah tua) biarpun sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglasi

3.      Dilatasi dan Kuretase

Biasanya kuretase dilakukan setelah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus.

4.      Laparaskopi

Laparaskopi hanya digunakan sebagi alat bantu diagnosis terakhir apabila hasil – hasil penilaian prosedur diagnotik lain untuk kehamilan ektopik terganngu meragukan. Namun beberpa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi.

5.      Ultrasonografi

6.      Keunggulan cara pemeriksaan ini terhadap laporaskopi ialah tidak invasive, artinya tidak perlu memasukkan rongga kedalam rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa dikanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.

7.      Tes Oksitosin

8.      Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. Dengan pemerikasaan bimanual, diluar kantong janin dapat diraba suatu tumor.

9.      Foto Rontgen

Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. Pada foto lateral tampak bagian- bagian janin menutupi vertebra ibu.

10.  Histerosalpingografi

Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa, dengan janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganggu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine). Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen, perdarahan vagina abnormal, dan amenore.

7.      Penanganan

·         Penderita yang disangka KET harus segera dirawat inap dirumah sakit untuk penanggulanggannya

·         Bila wanita dalam keadaan syok perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan yang cukup ( dekstrose 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan transfusi darah.

·         Setelah didiagnosis  jeals atau sangat disangka KET dan keadaan umum baik atau lumayan, segera lakukan laparatomi untuk menghilangkan sumber perdarahan ; dicari,diklem dan dieksisi sebersih mungkin ( salpingektomi ) kemudian diikat sebaik-baiknya.

·          Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat

·         Berikan antibiotika sesuai indikasi dan obat anti inflamasi 

8.      Pengkajian

·         Pengkajian

a.       Identitas Pasien

b.      Alasan Dirawat

c.       Keluhan utama : mual, muntah, nyeri abdomen

d.      Riwayat penyakit

-          menanyakan penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya

-          menanyakan penyakit yang sedang dialami sekarang

-          menanyakan apakah pasien pernah menjalani operasi

e.       Riwayat keluarga

-          menanyakan apakah di keluarga pasien ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular kronis

-          menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya ada yang memiliki penyakit keturunan

-          menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya pernah melahirkan atau hamil anak kembar dengan komplikasi.

f.       Riwayat obstetrik

-          menanyakan siklus menstruasi apakah teratur atau tidak

-          menanyakan berapa kali ibu itu hamil

-          menanyakan berapa lama setelah anak dilahirkan dapat menstruasi dan berapa banyak pengeluaran lochea

-          menanyakan jika datang menstruasi terasa sakit

-          menanyakan apakah pasien pernah mengalami abortus

-          menanyakan apakah di kehamilan sebelumnya pernah mengalami kelainan

-          menanyakan apakah anak sakit panas setelah dilahirkan

-          menanyakan apakah pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim

g.      Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Data Fokus)

·           Makan minum

tanda : nafsu makan menurun (anoreksia), mual muntah, mukosa bibir kering, pucat.

·           Eliminasi

tanda : konstipasi, nyeri saat BABàBABSering kencingàBAK
3. Aktivitas
tanda : nyeri perut saat mengangkat benda berat, terlihat oedema pada ekstremitas bawah (tungkai kaki)

h.      Pemeriksaan Umum
1. Inspeksi
• terlihat tanda cullen yaitu sekitar pusat atau linia alba kelihatan biru, hitam dan lebam
• terlihat gelisah, pucat, anemi, nadi kecil, tensi rendah
2. Pada palpasi perut dan perkusi
• terdapat tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifting dullness)
• nyeri tekan hebat pada abdomen
• Douglas crisp: rasa nyeri hebat pada penekanan kavum Douglasi
• Kavum douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah.
• Teraba massa retrouterin (massa pelvis)
3. Nyeri bahu karena perangsangan diafragma
4. Nyeri ayun saat menggerakkan porsio dan servik ibu akan sangat sakit

i.        Pemeriksaan Diagnostic
1. Pemeriksaan laboratorium
• pemeriksaan Hb setiap satu jam menunjukkan penurunan kadar Hb
• timbul anemia bila telah lewat beberapa waktu
• leukositosis ringan ( < 15000)
2. Pemeriksaan tes kehamilan
• tes baru yang lebih sensitive berguna karena lebih mungkin positif pada kadar HCG yang lebih rendah
3. Pemeriksaan kuldosintesis
• untuk mengetahui adakah darah dalam kavum douglasi
• untuk memastikan perdarahan intraperitonial dan dapat memberikan hasil negative palsu atau positif palsu
4. Diagnostic laparoskopi
• untuk mendiagnosis penyakit pada organ pelvis termasuk kehamilan ektopik
5. Ultra sonografi (USG)
• untuk mendiagnosis kehamilan tuba dimana jika kantong ketuban bisa terlihat dengan jelas dalam kavum uteri maka kemungkinan kehamilan ektopik terjadi

6. Diagnostic kolpotomi
• infeksi langsung tuba fallopi dan ovarium. Prosedur ini tidak dilakukan lagi karena hasil kurang memuaskan
7. Diagnostic kuretase
• pembedahan antara abortus iminens atau inkomplitus pada kehamilan intrauteri dengan kehamilan tuba. Ditemukannya desidua saja dalam hasil kuret uterus yang menunjukan kehamilan ekstrauteri.

9.      Diagnosa keprawatan yang mungkin muncul

·         Nyeri akut b.d ruptur tuba fallopi

·         Kekurangan volume cairan b.d ruptur kehamilan ektopik

·         Proses berduka berhubungan dengan kehilangan kehamilan

·         Resiko infeksi b.d perdarahan dan luka insisi.

10.  Intervensi

·         Dx 1

Intervensi

-            Kaji rasa nyeri klien, meliputi sifat, lokasi, dan durasi

-            Kaji respon emosional klien

-            Beri lingkungan yang nyaman dan tenang, serta ajarkan aktivitas untuk mengalihkan rasa nyeri dengan menggunakan metode relaksasi (napas dalam, visualisasi,dan distrkasi)

-            Kolaborasi pemberian analgetik seperti sedativ atau opioid

·         Dx 2

Intervensi

-            Evaluasi, catat dan laporkan jumlah serta sifat kehilangan darah

-            Lakukan tirah baring. Instruksikan klien untuk menghindari calsava maneuver dan coitus

-            Posisikan klien telentang dengan panggul ditinggikan

-            Catat TTV, capillary refill, warna kulit dan suhu tubuh

·         Dx 3

Intervensi

-            Diskusi situasi dan pemahaman tentang kondisi kesehatan dengan klien dan pasangan

-            Pantau respon verbal dan nonverbal klien dan pasangan

·         Dx 4

Intervensi

-            Kaji dan pantau TTV terutama suhu

-            Kaji tanda – tanda infeksi

-            Kaji derajat luka, daerah luka, cairan yang diluka

-            Lakukan perawatan luka dengan benar 2 kali sehari